守护她健康︳尿素循环障碍患者识别和管理

尿素循环障碍是一组罕见的遗传代谢性疾病。目前，尿素循环障碍患者群体在国内的受关注度不高，针对该群体的患者服务工作整体还未完全开展 。许多患者家庭在遭遇这一罕见病时，由于不能及时掌握疾病的基本知识和患者的日常护理，常常手足无措，对孩子的成长缺乏系统、科学的照料，影响孩子的日常疾病管理，对孩子的生长发育造成严重危害。

我们知道，人体为了保持机体的正常运转，我们需要有规律地进食，以维持身体及各器官所必须的 能量。我们吃的食物在体内经过分解，一部分用于身体生长和机体修复所需，一部分则会分解成废物（氨）排出体外。这个过程可以简单理解为人体的代谢功能。当然，实际的代谢要远比这个复杂的多。 在人体中，蛋白质在体内分解代谢会产生氨。蛋白质通常包含在鸡蛋、牛奶、鱼、肉、奶酪、面包等我们日常的饮食中。氨在肝内通过尿素循环合成尿素，后随尿排出，维持我们体内正常的血氨水平。

尿素循环至少需要六种酶和两种转运蛋白参与：氨甲酰磷酸合成酶（CPS）、精氨酸琥珀酸合成酶（ASS）、精氨酸琥珀酸裂解酶（ASL）、精氨酸酶（ARG）、N-乙酰谷氨酸合成酶（NAGS）、鸟氨酸氨甲酰基转移酶（OTC），鸟氨酸/瓜氨酸反向转运蛋白和希特林蛋白。当以上六种酶和转运蛋白的任何一种功能缺陷均可导致氨合成尿素发生障碍，造成过量的氨蓄积体内，形成高氨血症，就会引发尿素循环障碍。

一、 如何识别？

临床上出现以下

不明原因急性期症状：

• 神经系统：意识改变（嗜睡、昏睡、昏迷）、运动失能、癫痫发作、短暂视觉损失

• 消化系统：厌食、呕吐、肝衰竭、凝血功能障碍

• 精神行为：幻觉、偏执、躁狂、情绪或个性改变、产后精神异常

• 多器官衰竭：脑、肝、肾等多脏器衰竭

• 外周循环衰竭：四肢末梢冷、面色发绀、休克等

• 新生儿期症状：败血症样表现、呼吸窘迫、过度换气、呼吸性碱中毒、高血压、体温过低或过高、肌张力异常

不明原因的慢性期症状：

• 神经系统：头晕、头痛、震颤、共济失调、癫痫、舞蹈病、瘫痪、皮质性视力障碍、智力障碍或倒退

• 消化系统：反复呕吐、肝肿大、肝功能损伤、厌食高蛋白质食物

• 精神行为：多动、学习困难、认知障碍、情绪异常、性格改变、孤独症谱系障碍、精神病样表现、攻击或自残行为

• 血液系统：贫血、血小板减少、白细胞减少、出血或血栓

• 其他：生长发育迟缓、皮炎

实验室检测：

（1）血氨检测

这项检测的目的是为了确定患者是否出现高氨血症。血氨水平能够表现患者体内氨蓄积的程度，在得到正确治疗的情况下，血氨水平会降低到正常水平。

（2）血氨基酸、酰基肉碱谱和尿有机酸分析

这项检查的目的是检测尿素循环障碍的不同类型，以及与有机酸血症、线粒体代谢障碍及脂肪酸B氧化障碍等疾病鉴别。

（3）基因检测

这项检测的目的是为了明确高氨血症的遗传学病因， 明确诊断，指导针对性治疗建议，并指导家庭的再生育。

（4）磁共振成像

这项检测的目的是评估UCD患者的脑发育及脑损伤情况，调整治疗方案。

（5）常规实验室检查、肝功能、凝血功能、血电解质、肝脏超声、脑电图等检查

这些检查的目的是评估患者的营养状况、肝及脑损伤情况，调整治疗方案如何管理？

二、如何治疗及管理？

尿素循环障碍患者治疗的主要目标是实现患儿正常发育，预防高氨血症急性发作，保证良好生活质量及正常体格与智力发育，及避免并发症的发生。

1、 急性期管理：立即送医院抢救，主要是降氨及对症处理。

2、慢性期管理：

 慢性期管理的主要目标是将血氨控制在安全范围内。将血氨稳定控制在<80 μmol/L，谷氨酰胺<1000 μmol/L，精氨酸、必需氨基酸和支链氨基酸保持在正常水平，维持稳定的代谢环境， 避免血氨蓄积造成脑损伤。

当前干预措施主要包括饮食管理和药物治疗两种，在专业医生的指导下进行干预，能有效控制血氨水平，因此需要定期进行血氨检测和其他检测，评估血氨控制效果及患者身体健康状况，按需调整治疗方案。

1）饮食管理

除希特林蛋白缺乏症外，其余尿素循环障碍均、需要低蛋白饮食，除非进行肝移植。根据疾病类型、严重程度、年龄，制定不同饮食管理方案，需要专业营养师的帮助来制定合理的餐食方案。

   定期进行膳食评估, 蛋白质耐受量与酶活性缺乏程度, 性别, 年龄,生长发育速度,代谢稳定性等有关,须个体化饮食管理，保证安全的蛋白质摄入量,保证充足的碳水化合物和脂肪的供能比,以满足正常生长及代谢需求，过度限制蛋白质摄入影响生长发育，可导致内源性蛋白质分解代谢亢进,引起血氨升高。

普通天然食物构成,包括少量优质高蛋白质食物及天然的低蛋白或无蛋白食物。对天然蛋白质耐受差的患者可选择低蛋白质食品，蛋白质摄入不足部分由含必需氨基酸的特殊配方营养粉补充，每日蛋白质总摄入量应至少达到安全摄入量。

必需氨基酸一般占总蛋白质摄入量的20-30%，对于天然蛋白质耐受极差的患者必需氨基酸可增加到50%，服用高剂量苯丁酸钠可降低体内支链氨基酸水平，必须增加必需氨基酸中支链氨基酸的比例，天然蛋白质及必需氨基酸按每日 3-4次平均分配于正餐及睡前加餐中，以提高蛋白质利用率，维持血氨水平稳定，避免长时间禁食，睡前加餐可减少夜间分解代谢。

蛋白质需求和耐受性随年龄/生长速度/疾病性质及并发症严重程度和频率而变化，监测蛋白质摄入量、生长和临床状况，早期婴儿快速生长增加了蛋白质耐受性，代谢控制可能更容易，UCDs妊娠和哺乳密切监测代谢状态，避免蛋白质及能量不足（特别分娩五天内）。

由于长期低蛋白饮食易出现矿物质及维生素缺乏，尤其是铁、锌、铜、钙及维生素等补充，必需脂肪酸、长链多不饱和脂肪酸摄入也常不足，膳食中须注意增加核桃油、菜籽油或葵花籽油等富含多不饱和脂肪酸的食物。

2）药物治疗

尿素循环障碍患者的长期治疗，除了坚持低蛋白饮食外，要想维持血氨水平的长期稳定，还需要结合不同的药物使用。

尿素循环障碍使用的降氨药物主要包括氮清除剂（苯丁酸甘油酯、苯丁酸钠）和底物补充物（精氨酸、瓜氨酸）两类。