病有所医、医有所保 “苏惠保”累计赔付超2.67亿元

“苏惠保”是苏州市政府主导的城市定制型普惠商业补充医疗保险，运营5年来，累计参保688.57万人次，参保率始终稳居同类型城市定制型惠民保险前列，截至今年8月底，累计赔付3.44万人次，赔付总金额2.67亿元，让百姓“病有所医”“医有所保”，切身感受到“有一种幸福叫生活在苏州”。9月23日，“苏惠保2025”正式发布，充分发挥多层次医疗保障作用，大幅提升产品的获赔率和惠及面，升级版起付线大幅降至1.2万元，最高降幅40%，同时最高给付比例维持90%不变。数据显示，截至10月9日，“苏惠保2025”参保人数已突破50万人。

衔接基本医保与商业补充保险 减轻大额医疗费用负担

据介绍，“苏惠保”深入贯彻医保政策要求，面向苏州基本医保参保群体，在大病保险补偿后再进行赔付，有效衔接基本医保与商业补充保险，以低廉的保费提供补充医疗、特药给付等保障，是多层次医疗保障体系的有益补充和完善，在全国城市定制型惠民保险中具有重要的样本意义。

截至今年8月底，“苏惠保”人均赔付金额1.03万元，其中特药人均赔付5.73万元，海外特药人均赔付19.13万元，单笔医疗责任最高赔付90.3万元，单人特药责任最高赔付100万元。日前，在“首届保险家论道研讨会暨中国保险竞争力排行榜发布会”上，“苏惠保”荣膺“2024年度保险业普惠金融典型案例”。

“苏惠保”在切实减轻了投保群众的大额医疗费用负担，有效缓解人民群众因病致贫、因病返贫现象上，取得了良好的社会成效。虎丘区的4岁王宝宝不幸患上神经母细胞瘤，还好王宝宝父亲王先生为其参保了“苏惠保”2024升级版。患病后，王宝宝在专业的治疗和家人的悉心照料下逐渐康复。王先生共计发起5次理赔申请，共计获得赔付37.10万元。“苏惠保”及时送来理赔款，为4岁宝宝点亮了康复希望。数据显示，“苏惠保”5年来未成年人累计参保71.33万人次，赔付921人次，占比3.56%，赔付金额2824.11万元，占比10.56%，人均赔付金额3.07万元。

托举稳稳的“夕阳幸福” 为既往症人群重拾希望

当前，老龄群体平均年龄偏大且罹患多种慢性病，医疗费用负担较大。“苏惠保”在进一步扩大保障责任和待遇惠及面的方面持续迭代升级，在老年人、退役军人和困难群体重特大疾病保障方面成效显著，成为一款更加贴近苏州、服务苏州、造福苏州的惠民专属产品。

来自张家港市的徐女士今年67岁，连续投保了“苏惠保”2022-2024，其中2024年投保升级版。2022年，徐女士因确诊弥漫性大B细胞淋巴瘤入院治疗。2022至2024年期间，徐女士共计申请理赔4次。“苏惠保”为其赔付111.12万元，其中car-t疗法赔付84万元，住院津贴赔付1700元，医疗费用赔付2.69万元，让她更有底气接受治疗。

数据显示，“苏惠保”老年人赔付占比高，托举起稳稳的“夕阳幸福”。60岁以上的老年人累计参保人数达到192.36万人次，人均赔付8879.16元，累计赔付14569人次，占比56.27%，赔付金额12936.04万元，占比48.38%。“苏惠保”以强有力的保障举措，让老年人的晚年生活更加安心与从容。同时，“苏惠保”为既往症人群重拾希望的灯塔。既往症人群往往因身患重疾而无法买到合适的保险，“苏惠保”放宽投保门槛，可保可赔。5年来，既往症人群累计赔付7992人次，占比30.87%，赔付金额6433.50万元，占比24.06%，人均赔付金额8049.92元。

助力生物医药“一号产业” “苏惠保2025”优化升级

“苏惠保2025”在保障方面突出普惠、兼顾特惠。升级版包括门诊和住院自付医疗费用补偿保险金、门特和住院自费医疗费用补偿保险金、特定高额自费药械保险金、海外特定药品费用保险金、CAR-T疗法药品保险金，共计5项保险责任，保额最高430万元。基础版合规自费费用升级为住院、门特全口径自费，进一步提升保障力度。服务方面，综合健康生活服务平台从医、健、养、食、行、乐等方面，全方位满足参保人健康保障需求。针对医保实时救助人员在升级版责任一、责任二普通参保人员赔付比例上增加10%，同时增加未成年在校学生心理疏导服务。

“苏惠保”项目在多元支付支持创新药械发展方面做了有益探索。自2020年起在“苏惠保”保险责任中，设置特定高额自费药械，推动形成由基本医保和商业健康保险等多方共担的创新药械多元支付机制。同时，东吴人寿发挥地方法人机构优势，自2023年起将苏州本土16家生物医药企业、16种高值创新药品单设“苏州创新药械”目录，累计赔付2437人，累计赔付金额7305.23万元，架起了连接药企、医保、商保和客户，具有苏州特色的爱的传递。

来自昆山市的李女士今年67岁，具有极高健康保障意识的她一直坚持投保“苏惠保”2022-2024，其中2024年投保升级版。2022年，李女士因确诊胶质母细胞瘤入院治疗。2022至2023期间，李女士共计申请理赔12次。“苏惠保”共为其累计赔付76.96万元，其中医疗费用赔付3.21万元，住院津贴赔付6000元，苏州创新药械爱普盾赔付73.15万元。今年9岁的沈同学是昆山人，本是无忧无虑的年纪，却不幸患上神经母细胞瘤。所幸父母为他连续投保了“苏惠保”2023、2024升级版。在看病用钱的紧要关头，“苏惠保”为沈同学累计赔付4次，苏州创新药械凯泽百赔付65.56万元，帮助沈同学一家走出困境，助力其健康成长。

“苏惠保2025”收录本土药械增加至26种，涉及基石药业、再鼎医药和恒瑞医药等9家药企，助力医药产业形成市场竞争力，持续支持苏州生物医药“一号产业”发展，更好满足群众保障水平。