嵊州市医保局：“三管”齐下，筑牢医保基金安全防线

工作人员查看平台运行情况，关注异常数据，对重点问题进行点对点警示。李熔熔摄。

6月24日，嵊州市中医院门诊医生尝试在诊疗单上开出一张药品处方时，电脑页面上会预先跳出一行提示，提醒医生注意医保限定支付范围，医生核对后进行开药。

据了解，自2023年起，嵊州市医保局为加强医保基金监管，全市域启用了医保行业自律数智平台，构建了“数管+制管+人管”的新型监管模式，切实推进了医保基金安全、合理、有效使用。

创新“数管”，提高质效。嵊州市医保局协同卫健局，建立全市域统一的数智平台，在省内创新性地将平台嵌入市域所有医院信息系统端，实现全量结算数据实时共享、一键秒获。打造本地问题规则库，完成5.65万项医疗项目子规则配置，设置“提醒”“警告”“拦截”三种警示等级，形成“事前提醒、事中审核、事后分析”全流程监管。延伸拓展总额预算“红黄蓝”预警、医保码结算率排名等4大医保支付方式改革成效，实现多跨场景集成融合。

优化“制管”，激发潜力。嵊州市医保局指导全市2家医共体单位（含定点医院23家）、2家市级医院完成组织改建，形成“管委会—管理中心—医保办—网格员”四级管理网络，建立内部管理机制、责任落实机制、责任追究机制等一揽子制度，明确“六统一”标准和48项评价指标。通过对就医行为进行数据分析，建立重点医保就医行为数据资源库，实现精密智控。

强化“人管”，提升合力。嵊州市医保局向全体参保人员发出规范使用医保卡倡议书，聘请医保社会监督员参与监管。连续两年会同嵊州市委宣传部开展医保政策纪律专题学习，与纪检监察机关联动，进一步规范医保基金的使用。深化九部门联动机制，强化联合执法，巩固完善行纪衔接、行刑衔接，通过数智平台之间数据互联互通，打破“信息孤岛”，已交互跨部门数据10余万条。

“下一阶段，我局将进一步做好数智平台迭代升级，加速推进与定点医药机构系统数据对接，探索定点医药机构自查自纠闭环管理系统，形成智能监管‘一张网’。”嵊州市医疗保障局监督管理科负责人表示，该局将坚持点线面结合，发挥医保在“三医”联动改革中的基础性作用，不断完善、运用好新型监管模式，守护好参保群众“看病钱”“救命钱”。