肝脏里面有棵“树”，树冠上的肿瘤很凶险 ！ “二次手术”犹如“枯木逢春”

新年伊始，浙江省抗癌协会和浙江大学医学院附属第二医院联合开办的“肝胆胰肿瘤循证医学云课堂”正式上线。日前，在全国肝胆胰肿瘤循证医学论坛上获悉，来自全国各地数百位肝胆胰外科专家将成为这个云课堂的老师。

浙二医院肝胆胰外科专家李江涛教授是这个云课堂的主要推手。他说，这个云课堂将既是同行间交流、互鉴的平台，也是向社会公众推广普及肝胆胰疾病预防和术后养护知识的平台。

在这次论坛上，李江涛教授的肝内胆管癌“二次手术论”再次引发同行们的极大关注。

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“大树”发起病来，十分凶险

对胆管癌的认识，一般人会比较欠缺，与有“癌王”之称的胰腺癌、肝癌等相比，发病率要低，但态势持续走高。

为了增加我们的感性认识，采访中，李江涛教授给我们画了一棵树，一棵长在肝脏里的树，这棵树指的是胆道系统，故又称为胆管树，由肝内胆管和肝外胆管组成。

肝内胆管起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。可以把左右肝管看作树干、其他的部分为树冠。

肝外胆管就像是树根，由肝总管、胆囊、胆囊管以及胆总管构成。

大树再强壮也会有生病的时候，一旦发起病来，凶险程度不亚于胰腺癌。李江涛教授在临床一线几十年，对胆管癌、特别肝内胆管癌的治疗有着丰富的实践经验及理论探究。

李江涛教授告诉我们，肝内胆管癌是一种由肝二级胆管至末梢胆管上皮细胞来源的侵袭性恶性肿瘤，是第二常见的肝原发性恶性肿瘤，占所有原发性肝癌的10%~20%，在过往的40多年，肝内胆管癌的发病率升高了近140%。

根据肿瘤的组织学特点，肝内胆管癌可为腺癌、腺鳞癌、鳞癌或黏液表皮样癌等。

目前主流的治疗模式是手术切除，但发现时能根治切除的比例不足15%，即使手术，有50%~70%的患者会出现术后复发，5年生存率为25%~40%。

二次手术后，两位患者都实现痊愈

去年，李江涛教授在国内核心医学期刊上，应邀撰写了一篇述评文章，讲的是肝内胆管癌患者长期生存的若干问题。该文最大亮点是，可对肝内胆管癌患者施行二次手术，大幅度延长患者生命周期，受到同行们的广泛关注。

在日前全国肝胆胰肿瘤循证医学论坛上，李江涛教授不仅作了肝切除的手术演示，而且还和与会专家们分享了他的两个成功案例：

一女性患者，64岁，因“右上腹部肿块”于2011年5月被转诊至浙二医院。影像学提示在左右肝叶交界处有一个分叶低密度病变，大小为10.0厘米x6.0厘米。2011年6月，患者接受了扩大左半肝切除的根治术，经病理检查确认为肝内胆管癌。2015年1月，胸部CT检查显示她左肺舌叶有一个肿块，随后，患者接受了左上肺楔形切除手术。病理检查确认为转移性腺癌，源自肝内胆管来源。二次手术切除后，患者存活至今，第一次手术后总生存时间为12年半，第二次术后至今无瘤生存时间为8年。

一男性患者，47岁，因“突发上腹痛1周”于2011年11月入住浙二医院。影像学提示胆囊及胆囊周围肝组织占位，遂行手术治疗，术后病理提示肝内胆管癌侵犯胆囊，合并血管侵犯及脉管内瘤栓。2013年6月出现5cm的肝转移病灶，2013年7月在当地医院行“经皮肝脏肿瘤微波消融术”，2013年12月因仍有存活肿瘤在浙二医院再次行肝转移肿瘤切除术。现患者第一次术后总体生存12年余，第二次术后无瘤生存已经10年多。

李江涛教授告诉我们，这两个病人应该说已经实现痊愈了。在临床上，“一次手术”后出现转移，通常的治疗指南原则是不再施行“二次手术”，因为多数情况下是切除不干净，而且疗效差。这样的病人一般复发后都是靠药物或局部治疗维持，通常生命周期6-9个月。

胆管癌诊治方面不断进步，患者有更多选择

二次手术的结果是病人再次获得了较长生命周期，但二次手术本身亦是不易的。李江涛教授说，难点在于前一次手术已造成正常解剖结构被破坏，在此基础上再次切除难度大大增加，就像在已扫过一次雷的雷区再次找出地雷，难度明显增加。如果转移到其他器官，还需要其他科室的专家一起协同治疗。这个效果的取得，关键在手术的决策上，与我们医生不因循守旧、敢于突破常规有很大关系，也与我们医生的责任担当有很大关系。

个中的道理也在于切除早期转移病灶，能够有效阻断肿瘤继续转移的可能，再加上一些切除后的抗肿瘤药物治疗，病人获得了意想不到的疗效。

上述两个病例，都是术后出现了转移，再次手术后获得了长期生存，李江涛教授的大胆尝试并获得成功，也为其提出的“肝内胆管癌术后寡转移仍可以再次手术”的学术观点增加了新的例证，目前类似病例正在积累实践中。

术后寡转移指术后转移灶是“孤立的一个病灶或多个病灶”，一般认为同一器官转移灶数目不超过5个,最大直径不超过5cm，但可以再次根治性切除的转移灶，比如肝癌转移到肺是一个孤立的转移灶，可以再次切除干净，这个转移灶就成为寡转移灶。或者病灶在肝内再次转移有多个病灶，局限在一个可根治切除的范围内，也属于寡转移灶。之前的主流医学观点认为，肿瘤一旦出现转移，即使只有一个转移灶，肿瘤细胞随后也会到达全身，进而形成全身广泛转移，因此认为手术治疗意义不大。

这种再次手术的实践与业内通常对于转移灶采取保守治疗的策略不同，是打主动仗。药物控制是被动防御，虽然能够减缓患者“离场”的进度，但留给患者的退无可退的时间是非常有限的。

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据李江涛教授介绍，近年来，他们团队在胆管癌诊治领域，一直坚持快步走：一是开展了肝内胆管癌国际上第一个多中心的扩大淋巴结清扫和标准淋巴结清扫的前瞻性对照研究；二是报告了国际上最大队列的胆管癌类器官研究结果，并应用于指导胆管癌的精准治疗。

眼下正在探索类器官的新技术用于胆管癌的治疗，更加精准地在病人用药前能够预测疗效，有效的改变了病人使用抗肿瘤药物时“以身试药”的传统模式。这也是胆管癌治疗中新的指引技术之一，而这一切都是建立在科学证据基础上的。

循证医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。而新上线的“肝胆胰肿瘤循证医学云课堂”就是让“最正确的诊断”、“最安全有效的治疗”、“最精确的预后估计”在更大的范围内，造福更多的患者。