习近平总书记和党中央赋予浙江高质量发展建设共同富裕示范区的政治任务,实际上是要求浙江在推进中国式现代化中率先破解共同富裕普遍性的难题新题。近年来,金华坚持以人民健康为中心,紧扣共同富裕目标,将打造“全民安心医保城市”作为实现人的全生命周期公共服务优质共享的主线,来积极探索助力高质量建设共同富裕现代化都市区创新路径的做法,已经想在前、做在前、走在前,形成具有金华辨识度、在全省起到示范引领效应、在全国产生较大影响的“金字招牌”,为建设共同富裕美好社会形态提供了有益借鉴。
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一、选择路径
一是完善医保体系,提高精准保障能力。不断完善“分档统筹法”基本医保制度,明确基本医保“保基本”的定位,加强重点人群参保扩面工作,努力实现应保尽保。提高基本医保制度与大病保险、医疗救助、商业健康保险及公益慈善等制度之间的协同能力。完善“选缴保费法”大病保险制度,合理确定大病保险支出项目及标准,探索大病保险目录动态调整机制,将部分重特大疾病诊疗项目纳入支付范围,进一步减轻大病患者的经济负担。完善医保基金社会捐赠制度,鼓励社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量。稳步推进长期护理保险制度试点提质扩面,鼓励商业保险积极参与到长期护理保险当中,推动建立健全满足群众多元需求的长期护理保险制度体系,为长期失能人员提供能够满足基本生活需求的医疗护理服务。
二是完善筹资运行机制,提高基金使用效绩。实现全市基本医疗保险基金统收统支,合理划分市、县两级管理职责,均衡各方利益。建立市与县(市)基金风险责任的分担机制和与管理绩效相挂钩的激励约束机制,按照“收支两条线”管理办法,统一基金征缴和拨付流程,实现基金管理的精准高效。落实医保筹资主体责任,优化政府补助和个人缴费结构,形成财政、用人单位、个人医疗保障筹资合理分摊机制,提高医保基金互助共济能力。健全基金预算编制多部门联合审核机制,提高基金预算编制科学化规范化水平。注重绩效引领,按照“预算精准、负担合理、运行高效”目标,逐步建立起可考核、易评价的医保基金绩效管理体系,发挥好绩效评价的激励约束作用,使医保基金用出成绩、管出效益。
三是深化医保支付方式改革,提高精细化管理水平。全面实施门诊“APG点数法”付费改革,完善门诊付费制度,进一步完善总额预算管理、点数管理、费用结算、绩效评价等办法。健全“APGs”分组及点数的动态调整机制,按照“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程”目标,不断完善和优化符合金华实际的门诊“APGs”分组方案,激发医疗机构主动参与改革的内生动力。强化问题导向,探索特定领域、特定人群医保付费改革。支持中医药传承创新发展,把适宜人民群众治疗的中医医疗服务项目纳入医保支付范围。
四是健全基金监管长效机制,提高医保治理效能。建立医保基金监管制度体系,严格落实执法公示、执法过程记录、重大执法决定法制审核等制度,提升医保基金监督检查能力。建立部门间协同监管制度,形成医保、卫健、市场监管、公检法等多部门联动机制,提高监管合力。积极引入商业保险机构、信息技术服务机构、律师事务所等社会力量参与到医保基金监管。建立信用记录、积分管理、信用评价等制度,创新定点医药机构综合绩效考评机制。开展医药企业医药价格和招采信用评价,建立失信行为信息库。积极培育医保行业组织,积极指导民营医院、零售药店、医护人员、医保从业人员等建立行业协会,引导行业健康发展。
五是推进医药服务供给侧改革,提高系统集成能力。结合省级统筹、省市联动、市级联合的药械采购新模式,继续探索按药品使用类别、采购金额、疗效相近等分组形式,优化药品耗材带量采购机制,提升采购中选率、增加降价幅度。推进全市医疗服务价格改革,完善医疗服务价格形成机制,逐步推动全市医疗服务价格的统一,实现全域看病就医的同质同价。增加优质医疗服务供给,增强医疗服务能力,落实医疗机构和医务人员规范诊疗机制,形成医药服务供给良好秩序。落实医疗服务能力评估和医院绩效评价制度,有效推动医疗机构内部分配机制与医疗技术服务收入、绩效考核结果相挂钩,与药品、医用耗材、检查检验收入相脱钩。加快发展社会办医,落实“互联网+医疗”等新型服务模式,对引进新技术和新项目的给予医保政策倾斜。
六是优化医保公共服务,提高医保经办质量。省市联动打造医保行业专属云,搭建安全稳定高效的医保专网,建成兼容、共享、高效的医保信息管理服务平台,实现医保全省数据大集中、业务大贯通,形成高效智能化的医保数字服务供给体系。持续推进医保便民服务,深化医保服务事项“简化办”,精简办理流程,压缩办理时间,全面形成全科服务、通办服务、网上服务、购买服务、上门服务体系。深化医保经办服务改革,完善业务经办、医保事项、稽核体系标准,全面推进“网上申请、线下寄送”“首地办结制”,探索部分医保经办服务事项实现全省通办、全国通办,构建统一的医保经办服务管理标准化体系,推动全市医保经办从“能办”向“办好”转变。
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二、创新之处
一是数字赋能医保综合管理平台,全力打造“全民安心医保城市”品牌。金华医保通过全面整合医保结算、“DRGs”支付、“DRGs”大数据监管、药店“云监控”、人脸识别、智能审核、智能分析等八大业务系统,建成“全民安心医保城市”综合管理平台,实现从实时结算、全民参保、基金收支、高效服务、智慧监管、数字支付、药价监测等环节的跨部门数据归集与分析,真正实现一屏统揽、一网通管、一键智控。借助综合管理平台,协同推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度建设,强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险及公益慈善等制度协同,织密医疗保障网,让“全民安心医保城市”真正成为金华的金名片。
二是数字赋能医保筹资运行机制,全力打造全国“四位一体”全民医保先行区。金华医保建立市级统筹云平台,利用大数据和信息化系统,精准掌握全市医保参保、结算、基金收支及医疗机构的动态运行数据,合理划分市、县两级管理职责。在云平台上,金华医保借用大数据系统统一筹资流程,提高筹资管理的精准化水平。借助云平台,金华医保还统一全市编制职工医保基金、城乡居民医保基金的收支预算,完善基金预算编制多部门联合审核机制,形成数字化的基金预算运行绩效管理机制,逐步建立起可考核、易评价的医保基金运行绩效管理体系,切实提高医保基金运行绩效。
三是数字赋能医保支付方式改革,全力打造全国医保支付方式改革先行地。金华医保以建立管用高效的医保付费机制为目标,突出数字赋能,在全国先行先试推进多元复合医保支付方式改革。金华医保全国首创门诊“APG点数法”付费改革,持续完善门诊“APGs”分组方案,按照同病同效同价的原则,完善差异系数、中医药支付政策,激发医疗机构的内生动力,满足人民群众多层次健康需求。对标“421”工作目标,金华医保做好国家“DRG”医保信息采集和培训评估工作,通过对住院医保基金进行总额预算管理,以点数来体现病组、床日、项目等医疗服务价值,在全域推行“DRG”付费改革,切实提高医保基金使用绩效。
四是数字赋能医保基金监管机制,全力打造全国医保智能监控示范点。利用“互联网+”,金华医保推进信息互联互通、共享共治,提高医保基金数字化综合监管覆盖率,实现多部门、跨单位间的协同监管,严厉打击欺诈骗保行为,切实保障医保基金安全。以建设医保智能监控国家示范点为抓手,金华医保还积极进行基金监管方式创新,完善五大智控监控平台,建立城市大脑医保驾驶舱,成立市县两级联动指挥中心,形成互联互通、信息共享、互相印证的智能监控体系,实现医疗机构监管、药品追溯码监管、两定机构人脸识别监管的全覆盖,全面提升金华医保治理现代化水平,助力金华全国医保智能监控示范点建设。
五是数字赋能“三医联动”改革,全力打造全省“三医联动”改革系统集成示范区。以数字化转型提升医保管理服务能力为契机,金华医保着力完善医疗服务价格形成机制,理顺医疗服务比价关系,推进全市医疗服务综合改革,让医生能够专心看病。结合“省级统筹、省市联动、市级联合”的药械采购新模式,金华医保积极探索药品耗材集中采购新机制,完善药品医用耗材供应保障、医保支付标准与集中采购价格协同机制,加强对药品医用耗材交易价格的智能化监测力度,形成良好的医药供给服务秩序,让人民群众看得起病、吃得起药,助力金华打造全省“三医联动”改革系统集成示范区。
六是数字赋能医保服务品质提升,全力打造全省医保办事最便捷城市。以推进医保智能监控国家示范点为契机,金华医保优化DRGs大数据基金监管系统,推进全市医保智能视频监控平台建设,加快建设智慧医保大数据智能分析系统,打造“医保大脑”。在医保经办“五统一”的基础上,大力推进医保经办服务数字化建设,不断提高医保经办服务的智能化水平。加快提升“互联网+医保”线下窗口服务和线上大厅服务质量,力争服务事项“简化办”“掌上办”“聚合办”“就近办”。推动全国跨省门诊异地联网结算,全面推广医保电子凭证应用和“网订店送”新模式,打造全省医保办事最便捷城市,真正做到医保为民、利民、便民。
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三、典范意义
一是医保制度体系更加完善,带给人民群众更多幸福感。在推行数字化改革过程中,金华建立起了以“分档统筹法”基本医保制度为主体、“选缴保费法”大病保险为延伸、医疗救助为托底、补充医疗保险、商业健康保险与慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医保制度体系,医保能力显著增强,让人民群众享受到了更加优质的全生命周期医疗服务。目前,人民群众享受到看病就医全市“无异地”、同档次待遇“无差别”、全市“一站式”即时刷卡结算等服务,看病住院报销高达85%-90%,有效化解“看病难、看病贵”难题,切实提高了人民群众看病就医的幸福指数。
二是医保支付方式更加精细,带给人民群众更好体验感。在2019年获批按“DRG”付费国家试点后,金华医保以“提质量”为目标,建立“DRG”付费动态调整机制,实现病组从原来的634组增至1106组,全市均次住院费用比2018年下降43.23元,2020年起执行全省统一的分组方案,高质量推进国家DRG示范点建设,深化示范引领作用。2020年,金华医保又在全国率先开展门诊“APG点数法”付费改革,与住院“DRG点数法”付费形成闭环管理,使支付方式更加精细,大大减少过度治疗现象,给人民群众看病就医费用支付带来了更好的体验感。
三是医保基金监管更加有力,带给人民群众更多安全感。自2019年以来,金华医保利用“DRGs”大数据监管、“5+4”医保智能审核、“药品追溯码”监管、人脸生物技术识别等监管平台,全方位锁定677家定点医疗机构、975家定点零售药店和509万参保人,初步形成了全方位、全过程、全覆盖的医保智能监管体系,构建了全领域、全环节、无死角的医保基金安全防控网。在医保基金安全防控网的支撑下,金华在2020年共计追回医保基金9624万元,有效维护了医保基金安全,给人民群众生命财产带来更为安全的保障。
四是医保经办服务更加便捷,带给人民群众更多获得感。金华医保积极运用大数据信息系统平台,推动经办服务全域共享,并在“浙里办”医疗保障专区新增“亲情代办”模块,解决“一老一小”看病就医难题。全市261家定点医疗机构纳入长三角都市区直接刷卡结算范围,实现长三角地区异地就医门诊费用直接结算,34个规定病种门诊省内直接刷卡结算,给3万多名异地安置退休人员带来了便利,真正实现了人民群众医保经办“零次跑”。如今,从新生儿“出生一件事”、到职工“退休一件事”、再到逝者“身后一件事”,全市人民群众在全生命周期都能享受到便捷的医保经办服务。
五是医疗服务价格更加合理,带给人民群众更多满足感。金华医保利用“全民安心医保城市”综合管理平台,稳步推进医疗服务价格改革,合理调整体现医务人员劳务价值、高难度手术项目的医疗服务价格,总弥补率为98%,实现了市区医疗服务价格的统一。借助综合管理平台,金华医保深化药品医用耗材采购改革,实现“一网通管”,在全省率先开展未过评药品带量采购,分两批对涉及人民群众常用的299个药品向社会公开带量采购,仅第一批药品带量采购就为患者减轻药品支付金额高达1.14亿元,实实在在地减轻了人民群众看病就医的经济负担。
(作者单位:中共金华市委党校;本文为中共金华市委社建委、金华市社科联“共同富裕 ‘金’彩篇章”实践探索2023年度重点委托课题“共同富裕视域下金华推进医保治理现代化的创新路径研究”成果)
【后记】习总书记说,哲学社会科学的现实形态,是古往今来各种知识、观念、理论、方法等融通生成的结果。一个民族要想站在科学的最高峰,就一刻也不能没有理论思维。八婺大地,发展迅速,万象纷呈,该如何解读,该有怎样的视野。我们和金华市社科联一起,为你打造一份权威的金华社科读本。每周四推出,帮你解开现象的迷雾,助你追寻理论的真谛。