#奔跑吧长三角④#异地门诊费用直接结算 长三角率先破题医保“一卡通”

编者按：长三角一体化上升为国家战略已一年半有余，三省一市是如何推进创新共建、协同共进、绿色共保、开放共赢、民生共享的？在第二届长三角地区主要领导座谈会召开之际，天目新闻推出#奔跑吧长三角#栏目，带您一览一体化的加速度。

董阿姨是一位浙江的退休公务员，在浙江参保，退休后长期在上海居住。2020年3月19日，董阿姨在上海市普陀区中心医院进行门诊刷卡就医，几秒钟的时间，1081.42元门诊费用就直接结算完毕。

在长三角地区，像董阿姨这样有异地就医需求的人不在少数。过去，在异地医院看病报销医保很麻烦，不仅要先垫资，还要带着病历卡、医保卡、发票和费用明细，回到参保所在地办理。一系列的手续下来，大概要12个工作日才能彻底办结。

随着长三角三省一市异地门诊直接结算的推进，如今长三角41个城市已实现医保“一卡通”。

协同推进 改善群众就医体验

长三角地区人口流动性强，参保地与居住地、就业地分离现象非常普遍，面临异地医保报销难题的群众不在少数，他们都期待无论在参保地还是常住地都能便捷地看病、报销。
2017年，依托跨省异地就医直接结算的“总理工程”，全国范围内已实现跨省异地住院费用直接结算。相较住院，异地门诊结算面临更多困难。门诊就诊量高且需要即时结算，结算过程中又涉及财政、人社、卫健委等多个部门，医保报销范围、政策规定差异大，标准不一。

开展长三角地区异地就医门诊直接结算工作，从“住院”延伸至“门诊”，是重要的民生工程，不能一蹴而就，需要以项目化方式有计划地分步实施。

2018年9月28日，上海、江苏、浙江、安徽人力资源社会保障厅（局）签订合作协议，长三角地区异地就医门诊费用开始试点直接结算。经三省一市共商，江苏省南通市、盐城市、徐州市，浙江省嘉兴市、宁波市、省本级，安徽省滁州市、马鞍山市等8个统筹地区率先成为首批试点。这意味着试点区域内，患者在参保地之外也可以刷卡就医、直接结算。

在2019年4月18日推进会上，三省一市提出实现三省市级统筹区和上海主要医疗机构联网全覆盖的工作目标。到2019年9月底，在协同分步实施下，三省一市提前完成“两个全覆盖”目标，联网医疗机构达到5400余家。

系列举措改善了长三角群众的就医体验。截至2020年4月底，长三角门诊直接结算总量累计超102万人次，涉及医疗总费用近2.4亿元。

创新机制 跨省联动规范管理

长三角异地门诊费用直接结算涉及参保群众切身利益，推进工作任务重、难度高。三省一市创新机制，积极破题。

围绕异地就医门诊费用直接结算项目的推进，长三角医疗保障部门多次对接，共同拟订长三角地区开展异地就医门诊费用直接结算协议文本、经办规程、三年行动计划纲要以及年度工作要点。

长三角门诊结算沿用国家异地就医结算平台的备案信息库和备案规则，将四类人员——异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员及异地转诊人员优先纳入试点范围，并按照国家要求，重点结合外出农民工和外来就业创业人员两类人员工作特点和就医需求，优化备案及转诊服务，精简备案及转诊手续，扩充备案及转诊渠道。

对于相关结算政策经办流程，长三角门诊结算沿用国家异地就医住院结算规则，异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地的支付范围及有关规定；医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

各省市也积极出台相关制度办法。如江苏省医保局于2019年9月专门出台《江苏省异地就医经办服务规程》，分别就异地就医直接结算的范围对象、登记备案、待遇政策、就医管理以及零星报销作出明确规范，给有异地就医需求的人提供了一份“就医指南”。

安徽省医保局、财政厅联合出台《安徽省基本医疗保险异地就医省级周转金管理暂行办法》，规范长三角异地就医资金结算流程，实行“先预付后清算”的跨省预付金制度，大大提高医保基金结算效率，同时也加强了医保基金跨省使用的异地监督管理。

此外，三省一市在立法上加强协同，浙江、江苏两地将相关事项纳入立法项目，这将为区域医疗一体化更好地保驾护航。

数据互通 打破信息孤岛

由于各医院个人电子健康档案管理不统一，医院之间信息系统数据无法互联互通。为打通数据环节，上海市牵头开发和搭建了长三角异地门诊直接结算的信息平台；为了确保异地结算系统稳定顺畅，苏浙皖三省均建立了省内信息沟通机制，搭建省、市、县和医院的四级应急响应联动机制。

以浙江为例，浙江省专门成立长三角运维小组，配备专门的信息技术人员和工程师，实时监测长三角异地就医运维情况。医疗机构、参保人、经办机构可通过电话、省平台集中系统、钉钉、微信、QQ等多种方式，将问题提交反映至省医保中心，由运维小组人员第一时间对反映人及反映的问题进行沟通、反馈及处理。
三省一市从与群众关系最紧密的高频医保经办事项做起，加强大数据运用，着力推进“备案手段便利化”“费用结算便利化”，不断提升异地服务便利性，提高群众满意度。

2019年5月，包括“异地就医备案”在内的2项医保服务事项，纳入长三角政务服务“一网通办”首批开通事项，长三角居民办理异地就医登记备案只需提交网上申请，医保经办系统自动校验，无需提交纸质材料，不用来回奔波，符合条件的就可即时办理完成。 

针对备案及转诊服务这一长三角群众异地就医碰到的现实问题，上海不断改进经办服务，让长三角居民只要在所在地区医保中心或社区事务中心办妥异地备案手续，就能在开通异地门诊的医院使用医保卡直接结算，也可通过“一网通办”“随申办市民云”APP等线上办理。

浙江开辟了群众办理长三角异地门诊直接结算备案便捷通道，即参保地办理备案，参保人可以在当地经办机构现场办理或通过浙江政务服务网、“浙里办”APP网上办理（异地转诊人员可在三级医疗机构直接办理），选择要去就医的城市。成功备案后，带上统一标准的社会保障卡在长三角地区的异地就医门诊定点机构就医，即可进行门诊费用直接结算。